多发性骨髓瘤误诊为慢性肾功能不全10例临床分析的论文

【摘要】 目的 通过误诊病例分析,使临床医生提高初诊率,降低误诊率,使广大患者受益。方法 通过10例病例诊断治疗的经过来探讨误诊原因。结果 10例患者均早期误诊为肾功能不全,1~3个月后才明确诊断。结论 多发性骨髓瘤病程长,进展缓慢,症状复杂多样,肾脏病是重要
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  【摘要】 目的 通过误诊病例分析,使临床医生提高初诊率,降低误诊率,使广大患者受益。方法 通过10例病例诊断治疗的经过来探讨误诊原因。结果 10例患者均早期误诊为肾功能不全,1~3个月后才明确诊断。结论 多发性骨髓瘤病程长,进展缓慢,症状复杂多样,肾脏病是重要的并发症之一,为避免误诊,对肾功能不全起病的患者,应全面系统检查,提高初诊率。

  【关键词】 骨髓瘤;多发性;肾功能不全

  多发性骨髓瘤是浆细胞发生病变,由于浆细胞是分化成熟的细胞,因此,该病一般为慢性过程,临床表现慢性进展、复杂、多样。而肾脏病变是其常见表现,易误诊。为减少误诊率,本文就我院从2007年至今因多发性骨髓瘤引起肾功能不全早期误诊的10例患者的临床资料进行分析,找出误诊的原因。供临床医生借鉴。

  1 临床资料

  11 诊断标准 多发性骨髓瘤及肾功能不全的诊断标准均符合2006年8月上海中医药大学出版社朱文玲主编的《内科疾病诊断与疗效标准》。行骨髓细胞学检查发现异常的浆细胞>15%,血浆蛋白电泳发现m蛋白,痛疼部位的骨骼平片发现溶骨性改变。血尿素氮、肌酐升高,内生肌酐清除率<70 ml/min,不同程度的贫血,尿常规;尿蛋白、血尿。可有水电解质失衡。

  12 性别和年龄分布 10例中男7例,女3例,男女之比25∶1。年龄50~75岁,平均65岁。

  13 入院诊断 10例患者均在不同的医院就诊于肾内科,均诊断为慢性肾功能不全。追查初诊病历,6例考虑为慢性肾小球肾炎进展为肾功能不全,4例原发病诊断不清。

  14 病史与临床表现 原始病历提示就诊时全部患者无明显骨痛、无慢性肾炎、糖尿病、高血压、慢性间质性肾炎、原发性痛风、多囊肾等病史。均有不同程度的浮肿、少尿、贫血、血压均高于正常,在160~180/90~120 mm hg之间。查体:均有轻度中度贫血貌,全身皮肤黏膜无出血点及瘀斑,心肺听诊正常,双肾区叩痛阳性。

  15 实验室检查 原始病历提示:①血常规改变:红细胞均减少在10~24×109/l。血红蛋白在50~80 g/l,白细胞、血小板正常。②尿常规改变:尿蛋白定性10例全部阳性。尿蛋白+++++,潜血+++,镜检 红细胞、白细胞、透明或颗粒管型为4例、2例、4例,无有型成份的0例。③肝功能正常、血离子正常、肾功能:bun12~32 mmol/l csr234~1560 μmol/l。内生肌酐清除率均<70 ml/min。

pc蛋蛋  16 疾病演变的过程 10例患者早期在就诊医院均按照肾功能不全进行治疗,在1~3个月时逐渐出现进行性骨痛,于疾病的不同时间来我院就诊。入院后检查发现,血常规:10例患

  者红细胞数、血红蛋白定量均较初诊时明显减少。有8例患者出白细胞及血小板的减少。骨髓细胞检查:10例患者全部找到骨髓瘤细胞,占骨髓有核细胞的20%~35%。x线检查10例患者均有溶骨性损害,蛋白电泳均找到m蛋白,10例患者均为轻链型。

  17 转归 10例患者中有7例采用m2方案治疗,3例采用mpv方案治疗。化疗后,肾脏功能都有不同程度的好转,2012年4月30日止,5例患者仍处于完全缓解状态,3例部份缓解状态,2例死亡。

  2 讨论

  多发性骨髓瘤是浆细胞恶性变引起的疾病,多数患者以骨痛起病,因浆细胞是分泌免疫球蛋白的细胞,所以绝大部分的多发性骨髓瘤患者,血液和尿液可以检测到大量异常免疫球蛋白,也就是所谓的m蛋白。免疫球蛋白由重链和轻链组成,骨髓瘤分泌的重链和轻链不成比例,常常分泌较多的轻链,这些轻链由肾脏代谢,当分泌的轻链超过肾脏的代谢能力,就会引肾功能不全。但大多数肾功能不全的患者都同时存在骨痛,我们这组患者最大的特点是早期无明显的骨痛,考虑可能有以下几种因素:①这组患者年龄均>50岁,平时可能就存在骨质疏松。②老年人对痛疼的敏感性低。③确诊时骨髓瘤细胞数最多的也不超过35%,起病时都无血钙升高。误诊的重要原因就是患者的症状不典型,医生考虑肾功能不全的原困主要常考虑常见病、多发病。大多数的医生对多发性骨髓瘤复杂多样的临床表现认识不足,全面分析不够;以肾功能不全为首发症状起病容易掩盖或遗漏原发病。为避免类似的情况发生,我们认为在对没有任何原发性肾病,首发即为肾功能不全的患者,应全面检查,详细追问病史,如果血沉快、贫血就应早期行骨髓细胞学检查,避免误诊。

  参考文献

  [1] 戴鸿瑞.内科疾病诊断标准.上海:上海科技教育出版社,1992:269270.

  [2] 叶任高,沈清瑞.肾脏病诊断与治疗学.北京:人民卫生出版社,1995:3536,97.

  [3] 顾峥,陈楠.对多发性骨髓肾小球损害认识的进展.国外医学内科学分册,1996, 24(1):1517.

  [4] 谌贻璞。多发性骨髓瘤肾损害。新医学,1996, 27 (5):235236。

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